刘晓峰  崔  妍

    构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级、有序就医新秩序，是有效提升群众就医可及性的医改目标，也是缓解结构性看病难，节约医疗资源，实现医疗资源供给侧改革，解决资源错配的有效途径。

    近年来，我市为提升基层的医疗服务能力、提高群众对基层医疗机构的信任度、依从性，着力做细做实医联体、家庭医生签约服务两项具体工作，并以此为抓手，助推分级诊疗制度的建设。目前，医联体实现10家区镇卫生院全覆盖，实现市级牵头医院人才、技术双下沉，为基层医疗机构提供查房、坐诊、会诊、手术、示教等服务。在家庭医生签约服务方面，实现针对10类重点人群的点单式签约服务，提高了慢病患者的管理率、达标率。

    与此同时，我们在调研中也发现，在推进分级诊疗工作中，存在一些问题，主要体现在：一是基层资源短缺，基层人力、能力不足，水平参差不齐，难以达到同质化服务的要求；基层设备设施简陋、药品配置不全、高质量药品短缺，医生的用药选择受到限制。二是上下级医疗机构之间缺乏有效的交流和快速转诊途径，对患者不能形成闭环管理。三是针对性的定价机制、支付机制不健全，激励机制不足。四是政策不协同，对群众的引导性不强，部门不能形成合力，所制定政策不能适应新形势下大众健康管理的要求。五是宣传引导不够，公众知晓度低，无论是家庭医生签约服务，还是医联体，都没有深入人心，其发挥的作用还有待公众积极支持、参与。

    市委十三届六次全会指出：要深化医疗卫生体制改革，完善基本药物制度，构建现代医疗卫生服务体系，加快健康海安建设步伐。推进“全民参保计划”，确保社会保险各项指标南通领先。为进一步改变大众健康观念、就医模式，自觉参与到医改大潮中来，落实分级诊疗制度，推动分级诊疗工作落地生根，建议如下：

    1.解放与赋能。进一步明确基层全科医生、乡村医生的职能，突出健康守门人的地位，突出签约服务的工作重心，赋予家庭医生引导乃至分配患者分级就医的权力，使其成为家庭的“健康管理的顾问、小病慢病的医生、大病的参谋、康复的指导者”。以满足服务对象健康管理为目标，建立多元化的签约主体，如针对家庭的健康管理团队；针对高血压、糖尿病等慢病患者的专科医生参与；鼓励基层社会办医机构、诊所医生等参与。形成多元供给、满足多层次需求、多方竞争的服务格局。

    2.资源纵向整合。完善医联体协同机制，力求“联体又连心”。在牵头医院层面，牵头医院也要及时转变发展的理念和模式，鼓励人才、技术下沉，从而带动病人下沉，腾出资源重点研究急危重症和疑难复杂病例的救治，提升医院内涵，提高技术能力，构建现代医院管理体系，提升医院的品牌，积淀医院优秀文化。市镇两级优化资源布局，整合资源，构建分工明确、上下协同、齐抓共管的工作机制、利益共享机制，从而推动分级诊疗制度的建设。

    3.明确付费机制。改变当前根据户口和身份设置医疗保险的模式，建立全民健康保险制度。制定统一的分档保险筹资及给付标准；鼓励个人投高水平的健康保险，实现全民参保，均衡享有健康保障权。建立以健康管理为目标的保险付费机制，逐步将健康管理的重心从下游的疾病治疗向上游的疾病预防转移。合理确定签约服务费，根据签约服务人数按年收取签约服务费，由政府（公共卫生经费）、社会（健康保险、商业健康险）、个人三方分担。鼓励签约服务提供方通过双向选择、竞争性获得居民签约服务，政府通过考核发放签约服务费。建立以目标管理人群公共卫生服务达标率、慢病控制达标率、随访率、住院率、医疗花费等为关键性考核指标（与同期社会平均比较）的考核体系。对签约服务不达标的提供者实行淘汰，对节约医疗养老资源的提供者给与奖励。

    4.制定鼓励政策。鼓励家庭选择服务提供方签约，对签约者门诊看病、慢病长期用药提高报销比例；由家庭医生引导按需转诊，上级医院优先挂号、优先就医、优先住院等。对居家养老提供医疗巡诊服务，并逐步过渡到覆盖全生命周期的家庭医生服务。

    5.加强社会引导。面向社会大众，倡导健康文明的生活方式，树立大健康的观念，从以疾病为中心转变为以健康为中心。建立健全健康教育体系，提升全民健康素养。大力宣传家庭医生签约服务制度、医联体建设的目的、目标、举措以及相关保险政策的衔接。在全社会弘扬“健康优先”的价值取向。